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クレジットカード決済申込書のお取り寄せ

お申込みいただくにあたり

  • 「個人情報保護方針」をお読みになり、ご同意のうえ、ご入力ください。
  • 電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。
  • 暖房用季節契約(厨房と暖房が個別のメーターで夏季は1つの請求に合算、冬季は個別請求)の場合は、厨房側の料金番号についてお申込みください。暖房側の申込は必要ありません。
  • 同じご名義の契約が複数ある場合(上記、暖房用季節契約を除く)は、それぞれの料金番号についてお申込みください。
  • 料金番号が「00950」から始まる灯油につきましてはお申込できません。
  • 返信メール(@obigas.co.jp)をお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
  • Gmail(@gmail.com)をご利用の場合、返信メールが迷惑メールと判断されてしまうことがございます。返信メールが届かない場合、迷惑メールに分類されていないかを、一度ご確認ください。
  • ご不明な点がございましたら、お電話にてお問い合わせ願います(平日:9:00~17:00)。 

フォームのご入力方法について

開栓時にお渡ししている「開栓票」、もしくは毎月の検針時にお配りしている「ガス使用量のお知らせ」(検針票)をご用意いただき、下図を参考にご入力願います。
ガスのご使用場所と申込書送付先が異なる場合は、入力フォームの「申込書送付先」で「ご使用場所と異なる」を選択いただき、送付先情報をご入力願います。

クレジットカード決済申込書お取り寄せフォーム

料金番号 ※必須
(半角数字)
例) 002103500020 ※ ハイフン (-) 無し
ご契約者名 ※必須
例)帯ガス ほのお
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
例)オビガス ホノオ
ご使用場所 郵便番号 ※必須
(半角数字)
例) 0800019 ※ ハイフン (-) 無し
ご使用場所 市町村 ※必須
※ リストから選択
ご使用場所 住所 ※必須
例)西9条南8丁目5
※市町名(帯広市・音更町・幕別町)は不要です。
ご使用場所 建物名等
例)帯広ガス株式会社
電話番号 ※必須
(半角数字)
例)0155244200 ※ハイフン (-) 無し
メールアドレス ※必須
申込書送付先 ※必須
送付先 名称
送付先 郵便番号
(半角数字)
例) 0800019 ※ ハイフン (-) 無し
送付先 都道府県
※ リストから選択
送付先 住所
送付先 建物名等
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
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